Hastane Muvafakatname Örneği

Tarih:

Hasta Bilgileri:

• Adı Soyadı:
• Doğum Tarihi:
• TC Kimlik Numarası:

Hekim Bilgileri:

• Adı Soyadı:
• Ünvanı:
• Sicil Numarası:

Muvafakat Konusu:

[Tedavi/İşlem/Girişimin Adı]

Muvafakat Beyanı:

Ben, yukarıda bilgileri belirtilen hasta olarak, hekimim tarafından bana uygulanacak olan [Tedavi/İşlem/Girişimin Adı] hakkında ayrıntılı bilgi aldım. Bu bilgilendirme kapsamında;

• Tedavi/işlem/girişimin amacı,
• Beklenen faydaları,
• Olası riskleri ve komplikasyonları,
• Alternatif tedavi yöntemleri,
• Tedavi/işlem/girişimi reddetme hakkım,
• Tedavi/işlem/girişim sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek beklenmedik durumlar ve bu durumlarda yapılabilecek müdahaleler,
• Tedavi/işlem/girişimin maliyeti,
• Tedavi/işlem/girişimin süresi ve sonrasında dikkat etmem gereken hususlar,

hakkında detaylı olarak bilgilendirildim.

Bu bilgilendirme doğrultusunda, kendi özgür irademle [Tedavi/İşlem/Girişimin Adı]'nı kabul ediyorum. Hekimimin ve sağlık ekibinin önerdiği şekilde tedavi/işlem/girişimin uygulanmasına izin veriyorum.

Hasta İmzası:

Yakını İmzası (Gerekli ise):

Şahit İmzası (Gerekli ise):

Önemli Notlar:

• Bu örnek genel bir çerçeve sunmaktadır. Muvafakatname, uygulanacak tedavi/işlem/girişimin özelliklerine göre farklılık gösterebilir.
• Hasta, muvafakatnameyi imzalamadan önce tüm sorularını hekimine sormalı ve tedavi hakkında detaylı bilgi almalıdır.
• Hasta, tedaviye başlandıktan sonra bile herhangi bir zamanda tedaviyi reddetme hakkına sahiptir.

Ek Bilgiler:

• Eğer hasta reşit değilse veya karar verme ehliyetine sahip değilse, muvafakatnameyi yasal temsilcisi imzalamalıdır.
• Muvafakatname, hastanın tedavi süreci boyunca saklanmalıdır.
• Hastanın tedaviye ilişkin tüm bilgileri gizli tutulmalıdır.

Umarım bu örnek size yardımcı olur!