[Sigorta Şirketinin Adı] [Sigorta Şirketinin Adresi]

HASAR BEYAN FORMU

Poliçe Numarası: [Poliçe numaranızı yazınız] Sigorta Türü: [Sigorta türünü yazınız (Örneğin: Konut, Kasko, Sağlık)] Sigortalı Adı Soyadı: [Adınızı ve soyadınızı yazınız] Sigortalı Adresi: [Hasar gören yerin adresini yazınız] Hasar Tarihi: [Hasarın meydana geldiği tarihi yazınız (GG/AA/YYYY)] Hasar Saati: [Hasarın meydana geldiği saati yazınız] Hasar Sebebi: [Hasarın nedenini detaylı bir şekilde açıklayınız. Örneğin: Su baskını, yangın, hırsızlık, trafik kazası vb.]

Hasarın Tanımı: [Hasarın ne olduğunu ve neleri etkilediğini detaylı bir şekilde açıklayınız. Örneğin: Parkelerin zarar görmesi, mobilyaların ıslanması, elektronik eşyaların bozulması, aracın kaportasında oluşan çizikler vb.]

Talep Edilen Tutar: [Hasarın maddi değerini tahmini olarak yazınız.]

Ek Bilgiler: [Hasar ile ilgili ek bilgileriniz varsa buraya yazabilirsiniz. Örneğin: Hasara neden olan olayın tanıkları, fotoğraflar, videolar, sağlık raporları vb.]

İmza:

[Adınız Soyadınız] [Tarih]

Ekler:

• [Hasar fotoğrafları (varsa)]
• [Hasar tespit tutanağı (varsa)]
• [Diğer belgeler (varsa)]

ÖNEMLİ NOT:

• Bu form sadece bir örnektir. Sigorta şirketinizin kendi hasar beyan formu olabilir.
• Hasar beyanınızı en kısa sürede sigorta şirketinize iletmeniz önemlidir.
• Hasar ile ilgili tüm belgeleri eksiksiz olarak sunmanız, hasarınızın hızlı ve doğru bir şekilde değerlendirilmesine yardımcı olacaktır.
• Sigorta şirketinizin iletişim bilgileri ve hasar ihbar hattı numarası poliçenizde yer almaktadır.