HASAR DOSYASINDAN FERAGATNAME

[Tarih]

[Sigorta Şirketinin Adı ve Adresi]

[Poliçe Numarası]

[Sigortalı Kişinin Adı ve Soyadı] [Sigortalı Kişinin Adresi]

[Zarar Gören Kişinin/Kurumun Adı ve Adresi]

[Plaka/Poliçe Numarası]

[Tarih] tarihinde, [Kaza Yeri] adresinde meydana gelen kazada, [Sigortalı Kişinin Adı ve Soyadı]'na ait [Plaka Numarası] plakalı araç ile [Zarar Gören Kişinin/Kurumun Adı]'na ait [Plaka/Poliçe Numarası] plakalı/poliçeli araç/eşya arasında bir hasar meydana gelmiştir.

Bu hasar sonucu oluşan tüm zarar ve ziyanımı, [Sigortalı Kişinin Adı ve Soyadı]'ndan talep etmemeyi, kendisinden herhangi bir hak ve alacak iddiasında bulunmamayı, [Sigorta Şirketinin Adı]'na karşı herhangi bir başvuru yapmamayı ve bu kaza ile ilgili her türlü dava ve takip hakkımdan feragat ettiğimi beyan ve kabul ederim.

[İmza] [Zarar Gören Kişinin/Kurumun Adı ve Soyadı] [T.C. Kimlik Numarası]

[İmza] [Sigortalı Kişinin Adı ve Soyadı] [T.C. Kimlik Numarası]

[İmza (isteğe bağlı)] [Sigorta Şirketi Yetkilisi] [Unvanı]

NOT:

• Bu belge sadece bir örnektir ve hukuki danışmanlık yerine geçmez.
• Feragatname, tarafların karşılıklı anlaşmasıyla hazırlanır ve imzalanır.
• Feragatnamede yer alan bilgiler doğru ve eksiksiz olmalıdır.
• Feragatname, noter huzurunda veya iki tanık huzurunda imzalanabilir.