[Sigorta Şirketinin Adı] [Sigorta Şirketinin Adresi]

HASARSIZLIK BEYANI

Poliçe Numarası: [Poliçe numaranızı yazınız] Sigorta Türü: [Sigorta türünü yazınız (Örneğin: Kasko, Trafik)] Sigortalı Adı Soyadı: [Adınızı ve soyadınızı yazınız] Sigortalı Adresi: [Adresinizi yazınız] Araç Plakası: [Aracınızın plakasını yazınız] Poliçe Başlangıç Tarihi: [Poliçenizin başlangıç tarihini yazınız (GG/AA/YYYY)] Poliçe Bitiş Tarihi: [Poliçenizin bitiş tarihini yazınız (GG/AA/YYYY)]

Beyan:

Yukarıda belirtilen poliçe kapsamında sigortalı aracımla, poliçe süresi boyunca herhangi bir hasar meydana gelmemiştir. Bu beyanımın doğru olduğunu, aksi bir durumda doğacak tüm sorumluluğun tarafıma ait olduğunu kabul ve beyan ederim.

[Tarih]

[İmza] [Adınız Soyadınız]

NOT:

• Bu belge sadece bir örnektir. Sigorta şirketinizin kendi hasarsızlık beyan formu olabilir.
• Hasarsızlık beyanınızı, poliçenizin yenilenme döneminde sigorta şirketinize iletmeniz gerekmektedir.
• Hasarsızlık beyanı, bir sonraki yıl sigorta priminizin hesaplanmasında indirim hakkı elde etmenizi sağlayabilir.