[Hastane Ünvanı] [Hastane Adresi]

[Tarih]

Sayı: [Yazı Sayısı] Konu: [Konu Başlığı]

[Muhatap Makam/Kişi] [Muhatap Adres]

İlgi: [İlgili Yazının Tarih ve Sayısı (varsa)]

Sayın Yetkili,

[Konunun Açıklaması]

[Talep veya Bilgilendirme]

Bilgilerinize rica ederim.

Saygılarımızla,

[Yetkili Doktorun Adı Soyadı] [Yetkili Doktorun Unvanı] [Hastane Kaşesi ve İmza]

Ek: [Gerekli Belgeler (varsa)]

Örnek:

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI [Hastane Adı]

20.07.2024

Sayı: 2024/156 Konu: Hasta Sevk Talebi

ANKARA ŞEHİR HASTANESİ Başhekimlik

İlgi: 15.07.2024 tarihli ve 1234 sayılı yazınız.

İlgi kayıtlı yazınızda belirtilen [Hasta Adı Soyadı] isimli hastanın, [Hastalık Tanısı] nedeniyle hastanemize sevk edilmesi talebi incelenmiştir.

Hastanın durumu göz önünde bulundurularak, hastanemizin [Branş] bölümünde tedavi edilmesi uygun görülmüştür. Hastanın nakli için gerekli ambulans tahsisi yapılmış olup, en kısa sürede hastanemize ulaştırılması rica olunur.

Bilgilerinize rica ederim.

[Yetkili Doktorun Adı Soyadı] Başhekim [Hastane Kaşesi ve İmza]