[Sigorta Şirketinin Antetli Kağıdı]
İKAME ARAÇ YETKİ BELGESİ
Poliçe Numarası: [Poliçe numarası] Sigortalı: [Sigortalının adı soyadı] Hasarlı Araç: [Hasarlı aracın markası, modeli ve plakası] Hasar Tarihi: [Hasarın meydana geldiği tarih]
Yukarıda bilgileri belirtilen sigortalıya ait aracın, [Hasar tarihi] tarihinde meydana gelen hasar nedeniyle trafiğe çıkamaz durumda olduğu tespit edilmiştir.
Bu nedenle, sigortalımızın mağduriyetinin giderilmesi amacıyla, poliçesinde yer alan İkame Araç Teminatı kapsamında [İkame Araç Firması Adı] tarafından [İkame Aracın Markası, Modeli ve Plakası] bilgileri belirtilen araç, [Başlangıç Tarihi] - [Bitiş Tarihi] tarihleri arasında sigortalımızın kullanımına tahsis edilmiştir.
Sigortalımız, ikame aracı teslim aldığı andan itibaren aracın tüm sorumluluğunu üstlenmekte olup, aracın kullanımından kaynaklanabilecek her türlü hasar ve zarardan kendisi sorumludur.
[Tarih]
[Sigorta Şirketi Yetkilisi Adı Soyadı] [Sigorta Şirketi Yetkilisi Unvanı] [İmza]
NOTLAR: