TAHSİS TALEP VE BEYAN TAAHHÜT BELGESİ

1. TC KİMLİK NUMARASI:

2. ADI VE SOYADI:

3. SİGORTA SİCİL NUMARASI/ BAĞ-KUR NUMARASI/ TAHSİS NUMARASI:

4. TAHSİS TALEP ÇEŞİDİ ( ) Gelir/Aylık ( ) Yetim Aylığı ( ) Ölüm Aylığı

5. ÖLÜM TARİHİ: (Ölüm aylığı taleplerinde)

Yukarıdaki beyanlarımın doğruluğunu, beyanlarımda herhangi bir değişiklik olması halinde durumu derhal yazılı olarak Kuruma bildireceğimi, gerçeğe aykırı beyanda bulunmam veya gelir/aylık bağlandıktan sonra durumumda bunların kesilmesini gerektiren değişiklikleri derhal Kuruma bildirmediğim takdirde tarafıma yersiz olarak yapılacak her türlü ödemeyi istenildiğinde yasal faizi ile birlikte geri ödeyeceğimi, ayrıca hakkımda Türk Ceza Kanunu'nun ilgili maddeleri gereğince kovuşturma yapılacağını beyan ve taahhüt ederim.

TARİH:

İMZA:

DİKKAT:

• Bu belge, Sosyal Güvenlik Kurumu'na (SGK) gelir, aylık veya ödenek talebinde bulunurken doldurulması gereken resmi bir belgedir.

• Belgeyi eksiksiz ve doğru bilgilerle doldurmanız gerekmektedir.

• Yanlış veya eksik beyanda bulunmanız halinde, yasal sorumluluk altına girebilirsiniz.

• Belgeyi imzaladıktan sonra, SGK'ya teslim etmeniz gerekmektedir.

GEREKLİ BELGELER:

• Nüfus cüzdanı fotokopisi

• Ölüm belgesi (Ölüm aylığı taleplerinde)

• Mahkeme kararı (Boşanma veya evlat edinme durumlarında)

• Diğer belgeler (SGK tarafından istenebilecek diğer belgeler)

BAŞVURU YOLLARI:

• e-Devlet Kapısı üzerinden başvuru yapabilirsiniz. (https://www.turkiye.gov.tr/sgk-tahsis-talep-taahhut-beyan)

• SGK il müdürlüklerine veya sosyal güvenlik merkezlerine şahsen başvurabilirsiniz.

NOT: Bu belge sadece bir örnektir. Başvuru yapacağınız kurumun resmi web sitesinden veya ilgili birimlerden güncel formu temin etmeniz gerekmektedir.

ÖNEMLİ: Bu belge hukuki bir belge niteliği taşımaktadır. Herhangi bir şüpheniz olması durumunda bir avukata danışmanız önerilir.