İŞ KAZASI TUTANAĞI

1. İşyeri Bilgileri:

• İşyeri Ünvanı:

• Adresi:

• Telefon:

• Faaliyet Alanı:

• İşveren Adı Soyadı:

• İşveren Vekili Adı Soyadı (varsa):

2. Kaza Bilgileri:

• Kaza Tarihi:

• Kaza Saati:

• Kaza Yeri:

• Kaza Geçiren İşçinin;

  • Adı Soyadı:

  • T.C. Kimlik No:

  • Doğum Tarihi ve Yeri:

  • Adresi:

  • Telefonu:

  • Mesleği/Görevi:

  • İşe Giriş Tarihi:

  • Sigortalılık Durumu:

• Kazaya Tanık Olanların;

  • Adı Soyadı:

  • T.C. Kimlik No:

  • Adresi:

  • Telefonu:

3. Kazanın Oluş Şekli ve Nedenleri:

• (Kazanın nasıl, nerede, ne zaman ve hangi şartlar altında meydana geldiği ayrıntılı olarak açıklanır.)

• (Kazaya sebep olan faktörler, kullanılan alet ve ekipmanlar, işçinin yaptığı iş, işyerindeki güvenlik önlemleri vb. hususlar belirtilir.)

4. Kazanın Sonuçları:

• (Yaralanma, sakatlanma, ölüm gibi sonuçlar belirtilir.)

• (Yaralanma varsa, yaralanmanın türü, vücudun hangi bölgesinde olduğu, ilk yardımın kim tarafından yapıldığı bilgileri verilir.)

5. Alınan Önlemler:

• (Kazanın tekrarlanmaması için alınan veya alınacak önlemler açıklanır.)

6. Diğer Hususlar:

• (Kaza ile ilgili diğer bilgiler, görgü tanıklarının ifadeleri, fotoğraflar vb.)

7. Tutanak Düzenleyenler:

• Adı Soyadı:

• Unvanı:

• İmza:

8. Onaylayanlar:

• İşveren veya İşveren Vekili: (Adı Soyadı, İmza)

• İşyeri Hekimi: (Adı Soyadı, İmza)

• İş Güvenliği Uzmanı: (Adı Soyadı, İmza)

Önemli Notlar:

• İş kazası tutanağı, kaza meydana geldiği tarihten itibaren en geç 3 iş günü içinde düzenlenmelidir.

• Tutanak, işverenin bir nüshasını Sosyal Güvenlik Kurumu'na bildirmesi zorunludur.

• Tutanak, işyerinde saklanmalı ve istenildiğinde yetkililere ibraz edilmelidir.

• Bu tutanak örneği olup, işyerinin özelliklerine ve kazanın türüne göre uyarlanabilir.

Uyarı: Bu tutanak sadece bir örnektir ve hukuki danışmanlık yerine geçmez. Herhangi bir hukuki işlem yapmadan önce bir avukata danışmanız tavsiye edilir.